様式第２５号（第２３条関係）

年　　月　　日　
　西はりま消防組合　　　　　様
　消防長
報告者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
電　話　　（　　）　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
製造所等の区分		許可年月日
番号	年　　月　　日
第号	
災　　害　　の　　状　　況	発生日時		
	発生場所		
	発生経過		
	通報、消火、避難その他の処理状況		
	施設の被害状況		
	発生当時存在した危険物の類、品名及び数量		
	死傷者		
危険物取扱者		
その他必要事項		
※　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考
　　１　※印欄は記入しないこと。
　　２　氏名欄には、法人の場合は、名称及び代表者氏名を記入すること。
　　３　発生場所欄には、災害が発生した部位を具体的に記入すること。
　　４　施設の被害状況欄には、損害見積額を併記すること。